В Хомутовский  районный суд Курской области

ЗАЯВИТЕЛЬ: _________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

__________________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)    

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

С  «___»_____________20___ г.    по    «___»______________20___ г.  я, ________________________ (указать свои Ф.И.О.), находился на иждивении ________________ (указать Ф.И.О. и родственные отношения).        

       Нахождение меня на иждивении подтверждается___________________

 ______________________________ (привести доказательства).         

Установление факта нахождения на  иждивении  мне  необходимо  для __________________________ (указать, для какой цели необходимо заявителю установление факта нахождения на  иждивении).       

Заинтересованные лица возражений по существу моего  заявления  не имеют.                                                              

В соответствии со ст.264 ГПК РФ                            

ПРОШУ:

Установить факт нахождения меня, ____________ (Ф.И.О. заявителя) на иждивении ________________ (Ф.И.О.) с «___»_________ ____ г. по «___»________ ____ г.                                            

     Приложение:                                                     

     1. Документы,  подтверждающие   факт   нахождения   на иждивении;

     2. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц);                  

     3. Квитанция об уплате государственной пошлины.

  ____________________________________

                     (Подпись и расшифровка подписи заявителя)