В Хомутовский районный суд Курской области 

Истец: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Ответчик: ________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении ущерба, причиненного

дорожно-транспортным происшествием

_____________________________ (указать место и время ДТП) произошло дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля _____________________(указать марку, номерной знак), принадлежащего мне на праве собственности, и автомобиля ответчика___________________________ (указать марку, номерной знак)

В результате этого дорожно-транспортного происшествия принадлежащий мне автомобиль был поврежден.

Как  установлено  расследованием, дорожно-транспортное происшествие

произошло по вине водителя _____________________________(указать Ф.И.О.), управляющего автомобилем ___________________(указать марку, номерной знак), принадлежащим  ответчику________________________(указать владельца автомобиля).

Факт вины подтверждается ____________________(указать документы, подтверждающие вину водителя).

Причиненный мне материальный ущерб составляет:

1) согласно калькуляции _______________(указать номер документа, дату составления, организацию), произведенной на основании акта осмотра автомобиля ___________________(указать номер документа, дату составления), стоимость ремонта моего автомобиля составляет - _____________руб.;

2) кроме того, по заключению специалистов ______________(указать номер документа, дату составления, организацию) в результате ДТП произошла потеря товарного вида автомобиля на _______(указать, на сколько процентов), т.е. сумма утраты товарной стоимости в связи с ДТП составляет - ______ руб.;

3) за составление калькуляции мною уплачено - _________________ руб.;

за  уведомление ответчика  телеграфом  о  месте  и  времени   осмотра автомобиля - _______руб.

Итого, общая сумма причиненного материального ущерба составляет -

___ руб.

         В связи с вышеизложенным на основании ст.1064, ч.3 ст.1079 ГК РФ

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика _____________________(указать наименование организации-ответчика или ФИО ответчика) в мою пользу в возмещение ущерба _________ руб. и уплаченную мною по настоящему иску госпошлину _________ руб.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие вину ответчика (например: справка ГИБДД, постановление о наложении административного взыскания, постановление следователя о прекращении уголовного дела, приговор суда, решение суда);

2. Документы, подтверждающие материальный ущерб (например: калькуляция стоимости ремонта, заключение о потере товарного вида автомобиля, акты осмотра автомобиля, квитанция об оплате расходов за составление калькуляции, квитанция об отсылке телеграммы ответчику и др.);

3. Квитанция об уплате государственной пошлины;

4. Копии искового заявления для ответчика и третьего лица

                                                       _____________________________________

                                                          (Подпись и расшифровка подписи истца)