В Хомутовский районный суд Курской области 

Истец: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Ответчик: ________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного

повреждением здоровья

В период с «__»______20__г. по «__»______20__г.  я  работал  на __________

(наименование организации), в должности_________________ (указать должность), выполняя работу ______________ (указать выполняемую работу) и  получая  заработную плату в размере _________руб. в месяц.

«__»______20__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье ______________________(указать обстоятельства, при которых это произошло). 

Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ___________________________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика).

По  заключению  ВТЭК   от   «__»_________20__г.   степень  утраты профессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением здоровья _____________ (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) в сумме _____________________ руб.

«__»_________20__г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

В соответствии со ст.ст.1084-1086 ГК РФ

ПРОШУ:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае;

     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности;

     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после;

     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы;

     5. Копия искового заявления для ответчика.

_______________________________________

                                                    (Подпись и расшифровка подписи истца)