В Хомутовский районный суд Курской области 

Истец: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Ответчик: ________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

при исполнении служебных обязанностей

В ________________ (наименование работодателя) я работал с «___»________ 20__ г. на основании трудового договора в должности _______________ и выполнял работу _________________ (указать характер работы, трудовую функцию).

«___»____________ 20__ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ________________________ (изложить обстоятельства причинения увечья).

Вина ответчика в происшедшем со мной несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными «__»__________ 20__ г. в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от «__»____ 20__ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на «__»______ 20__ г.

После происшедшего со мной несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности _____________________________) с «___»___________ 20__ г. (копия (выписка из) приказа №___ от «___»___________ 20__ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

До происшедшего со мной несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).

Согласно расчету, произведенному мной по правилам ст.1086 ГК РФ, размер утраченного мной заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на ________________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _______ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).

Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мной в результате несчастного случая дополнительные расходы.

«__»___________ 20__ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст.1064, 1084 - 1086 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с «___»___________ 20__ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мной в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:

1. Трудовой договор;

2. Копия приказа о приеме на работу;

3. Акт о несчастном случае;

4. Заключение о причине несчастного случая;

5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности;

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья;

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.);

8. Копия (выписка из) приказа об освобождении от занимаемой;

9. Расчет утраченного заработка;

10. Расчет дополнительных расходов;

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы;

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов;

13. Копия заказного письма;

14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма;

15. Копия искового заявления.

_____________________________________

                                                           (Подпись и расшифровка подписи истца)