В Хомутовский районный суд Курской области 

Истец: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Ответчик: ________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб

в результате смерти кормильца

В ________________ (наименование работодателя) мой супруг ________________________ (Ф.И.О.) работал с «___»________ 20__ г. на основании трудового договора в должности _________________ и выполнял работу _________________ (указать характер работы, трудовую функцию).

«___»____________ 20___ г. при исполнении служебных обязанностей, в результате несчастного случая на производстве, который произошел ____________________________ (изложить обстоятельства) мой супруг погиб.

Вина ответчика в происшедшем с моим супругом несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными «__»__________ 20__ г. в соответствии с требованиями законодательства.

До гибели супруга его среднемесячный заработок, рассчитанный по правилам статьи 1086 ГК РФ, составлял ___________________ рублей (справка прилагается).

Кроме того, супруг ежемесячно получал пенсию по ________________________ (вид пенсии) в размере ____________________ рублей (справка прилагается).

На иждивении моего супруга находился(-ась)____________________ (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения иждивенца) __________________________, который(ая) ежемесячно получал(а) от него содержание в размере __________________ рублей.

Таким образом, ответчик в соответствии со ст.ст.1064 и 1089 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный смертью кормильца, в размере _________________ рублей ежемесячно.

«__»__________ 20___ г. мной было направлено ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование о возмещении вреда, причиненного смертью кормильца. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.1064, 1088, 1089 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в пользу ___________________ (Ф.И.О. иждивенца) в возмещение вреда, причиненного смертью кормильца, наступившей по вине ответчика, _____________ рублей ежемесячно с «__»__________ 20___ г. до _________________ (сроки возмещения вреда определяются по правилам п.2 ст.1088 ГК РФ в зависимости от того, в пользу какого лица возмещается вред).

2. Вызвать в суд свидетелей _____________________ (Ф.И.О., адреса).

Приложение:

1. Свидетельство о смерти супруга;

2. Трудовой договор;

3. Копия приказа о приеме на работу;

4. Акт о несчастном случае;

5. Заключение о причине несчастного случая;

6. Справка о среднемесячном заработке до несчастного случая;

7. Справка о размере пенсии до несчастного случая;

8. Справка жилищных органов об иждивенце(ах);

9. Документы, удостоверяющие личность иждивенца(ев) (паспорт, свидетельство о рождении и др.);

10. Заказное письмо;

11. Уведомление о вручении ответчику заказного письма;

12. Копия искового заявления.

_______________________________

                          (Подпись и расшифровка подписи истца)