В Хомутовский районный суд Курской области 

Истец (заявитель): _________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отсрочке уплаты государственной пошлины

(или о рассрочке уплаты государственной пошлины

или об уменьшении размера государственной пошлины

или об освобождении от уплаты государственной пошлины)

Мною  подготовлено для  подачи  в  суд исковое заявление к _____________

(указать ответчика) о _______________(указать предмет иска).       

Цена иска составляет _______ руб., в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере  _________ руб.                                      

Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить государственную пошлину, так как _______________ (привести доказательства, подтверждающие тяжелое имущественное положение).

В соответствии со ст.333.41 НК РФ

ПРОШУ:

         _____________________________(указать, что именно: освободить, отсрочить или рассрочить, - указать, на какое время, период; уменьшить размер, - указать, на какую сумму). 

Приложение:                                                     

     1. Справка о заработной плате (пенсии);

     2. Иные доказательства тяжелого материального положения.

                                            ________________________________________________

                                              (Подпись и расшифровка подписи истца (заявителя))